2019年2月，一位肾友在我们中心做了高位瘘。本文是关于该位肾友自体瘘成熟期间的后续报道。
前情提要
当时利用B超评估血管，血管条件适合做自体高位瘘，在上臂找到头臂静脉，直径平均约0.26cm。肘正中动脉直径0.42cm（图一）血管弹性及整体通畅率都良好，没有太多分支血管。手术时间大约35分钟，在局部麻醉下完成，术后一直提醒肾友要根据我们教的握球运动方式去做训练，有利于瘘管成熟。
图一
术后一个月，肾友回门诊做B超评估。我们先查看了瘘管情况，头臂静脉充分扩张（图二）。触诊也明显感受到血管有弹性及震颤，伤口愈合良好，穿刺位置也有足够长度。最后建议开始使用瘘管做透析（图三），定期回门诊追踪及告知注意事项。
图二
图三
半个月后，家属告知透析时静脉针无法顺利透析，而且拔针后出现淤青及手肿情况。所以当时动脉针打在瘘管上，静脉针接在临时管上。由于手肿不好穿刺，与透析中心及家属沟通后决定瘘管休息2周，并优先处理淤青及手肿情况。
造成淤青的原因
1. 血管太弯曲不好穿刺
2. 针穿刺时穿过血管上下壁，导致下壁血管渗血
3. 血管直径太小
4. 凝血功能不好
淤青后大部分患者都会手肿，而且淤青会大面积扩散，需要慢慢吸收才能恢复正常。
处理方式
先找到出血的位置，选择单纯外力加压止血或是开放性手术止血。
1.单纯外力加压止血
大部分因穿刺引起的渗血，都可以靠单纯外力加压止血，但加压时要注意不能直接把瘘管压停或用止血带直接加压，要保持瘘管通畅，加压方式是瘘管两侧加压（图四）。
直接止血带加压会使瘘管栓塞，如果肾友血压比较高会使静脉血管壁受压不均，会引发血管瘤。
双侧加压目的是停止渗血和减少手肿，使渗血加快吸收，大约2-4小时的加压，检查手肿有没有加重，同时使用B超检查出血情形，确认没有持续渗血。
最后提醒患者手不能用力提重物，因手肿不利于穿刺，让瘘管休息2周避免二次受伤，止血后第3天开始握球运动会加速消肿。
图四
3. 开放性手术止血：
因出血点加压无效，必须开放性修补血管止血，术后也是提醒患者不能用力提重物，根据伤口位置及手肿的程度决定是否继续用瘘管透析或休息2周。
淤青需要大约2周才会自体吸收，每个人的恢复时间长短不一样，因人而异。
一周后肾友及时传照片告知瘘管情况（图五），明显看到手上大片淤青，手肿也改善许多，告知患者让瘘管休息1周，继续握球运动，使用透析导管透析，且1周后回门诊B超检查瘘管。
图五
经B超评估，渗血停止，瘘管的直径约0.7cm，中段有一小段狭窄直径为0.3cm，长度不到2cm（图六）。因此建议动静脉针不要穿刺在狭窄位置，且直接将穿刺点画在肾友瘘管上提醒穿刺位置(图七)，触诊瘘管的震颤良好且有弹性。肾友担心瘘管有问题，所以安排在院进行透析治疗，当时流量220ml/min，透析机也没有警报，顺利完成4小时透析。
图六
图七
我们一直陪伴着肾友，刚开始做瘘血管不到0.3cm（图八），我们尽全力帮患者建立高位瘘，术后一个月内，感谢肾友的坚持，一直做握球运动，也定时回门诊检查。B超检查瘘管成熟，也是对我们双方的努力的回报，证明手术成功及术后卫教的重要性（图九）。最后发现血管问题给予处理方案，感谢透析中心及肾友的配合。
图八
图九
最后内心的感触良多，透析治疗不是单向的，每一个环节都非常重要。
肾友付出的努力（瘘管保护有三宝：握手运动、热敷、控制水份饮食）
手术医师的手术经验及技术
透析中心及时监控血管问题，并与手术医生建立高效的沟通反馈机制
失去其中任何一个环节都不会成功
瘘管成功的要素分析
肾友血管条件良好
术前正确评估血管
医师对手术掌握程度，特别是血管资源不好的情况
术后保养及注意事项
透析中心对瘘管的了解及穿刺技巧
肾友每3个月做瘘管B超检查