瘘管就像山路 ，血管太细谁来开都会翻车，血管够粗闭着眼睛都能上路。
通路手术都是有风险的，建立自体瘘（Arteriovenous Fistula）也不例外，文献中提到半年、一年、两年、三年，初期通畅率分别为79.5%、70%、65%。
如果做了建瘘手术后，瘘管一个月后都没有成熟，有什么办法？
（Primary Patency Rate of native AV fistula: long term follow up）
痿管成熟的条件：
1. 动脉供血充足（动脉血管弹性好、血压不能太低，收缩压尽量在100mmHg以上）
2. 静脉没有狭窄或受损（静脉从吻合口到中心静脉有狭窄或血管病变会影响瘘管成熟，甚至会使瘘管失功）
3. 手术技术当然也是重要的环节（术前评估，术中缝合和手术技巧等等）
4. 术后卫教及保养
大量的数据显示，建瘘有20%是不成熟的。那是不是这20%的肾友都需要重建？我们能不能做点什么？
球囊辅助成熟BAM (Balloon-Assisted Maturation)当然不是完全能够解决这20%的不成熟瘘管，其中需要经过B超评估后只要能符合2点就会大大增加成功率。
BAM手术2个关键点
1.静脉是不能有长段狭窄或没有主干静脉回流，静脉血管必须是健康的。
2.血压不能太低
BAM 球扩手术心得分享
1. 选择鞘入路：（最好选择5Fr or 6Fr的鞘）
A. （首选）远心端的桡动脉（必须有＞0.35mm且触诊有搏动）
B. 瘘管静脉端 （大部分不成熟的血管直径小于0.4mm都不利于穿刺或穿刺困难）
C. 手肘-肘中正动脉 （止血是比较大的问题，术后容易淤青及穿刺后伴随的并发症；或者是穿刺位置没有选对，鞘的位置直接在桡动脉或尺动脉上，这个是难以操作的。）
2.卫材的选用
A. 0.018导丝 （J形弯头）和 0.035导丝（J形弯头）(如果B超下发现血管太细了，可以先用0.018导丝尽量保护血管及利于穿过病灶)
B. J形摄影导管（4fr or 5fr）如：COOK - KMP 40cm , Merit - KA2 40cm
C. Micro-puncture set (微穿刺鞘套装)
D. 4-6mm 直径的球囊（顺应性佳的球囊，是不是超高压球囊都不是最重要的）
患者男性，73岁，前臂尺贵动静脉内瘘，术后一个月患者回来随访发现瘘管未成熟，B超下看是动静脉吻合口的堵塞（图一）。根据患者检查的情况，我们决定帮他做BAM的手术。文献数据有提到握球运动超过一个半月后，血管还未成熟。即便是再坚持握球运动二至四个月对血管的成熟是沒有有效帮助，所以发现肾友一个半月后瘘管未成熟的需要尽快安排介入处理。
图一
穿刺入路的选择，由于远心端尺动脉脉搏不明显且非常小，静脉端入路担心导丝不好通过吻合口，最后选择肘正中做入路，摄影发现有一段尺动脉是阻塞的桡动脉相对比较粗，这一段阻塞就是吻合口的位置，也是我們要处理打开流入道的地方。
图三
看完病灶之后我们使用0.035导丝及微弯道道管KA2 40cmm，很顺利的穿过阻塞位置。在过导丝的時候要非常温柔，要对血管有一定的把握及了解血管的走向，不能使劲强硬通过。所以用0.018导丝是比较好掌控，千万不能让导丝打圈（wire Looping）（图三），打圈的推力非常大容易造成血管剥离（Dissection）或 血管破裂 （Rupture），对血管的伤害非常大。
从肘正中进入用4*80的球囊帮助患者打开阻塞的位置（图四、图五）
图四
图五
术后B超下显示瘘管是有血流的（图六）
图六
我们给患者做术后卫教，要求坚持做握球运动。一个月后再回门诊做B超检查；如果流量可以，就可以用自体瘘开始透析了。