在本文的最开始，我们还是来强调我们的大原则：长期管最后，自体瘘优先，长期管是不得不的选择，不应该是常规选择。现在就来从几个角度，来总结我们对长期管的一些热点话题的思考！
管子的长度要怎样选择？
选择长度有2个重要因素，第一肾友的身材，第二置管的位置。
正常体型下，置放在左边（颈内静脉）推荐23 cm(cuff到管子的长度)（图一），置放在右边（颈内静脉）推荐19cm (图二)。原因是左边血管走向位置比较长，需要更长的管子。
如果颈内静脉及锁骨下静脉都已经无法置管，只剩双侧股静脉，应选择36cm,42cm长度，最理想放于下腔静脉与右心房之间，一定要超过总骼静脉（common illac vein）。
图一
图二
穿刺位置在哪一个位置比较理想
目前大部分选择左/右颈内静脉或左/右锁骨下静脉，当然还有下肢双侧股静脉、肝门静脉等等。
首选是右侧颈内静脉由于血管走向是直线增加置管成功率，第二是左侧颈内静脉因为血管走向需要更长的管子，如果置管遇到困难，应在DSA协助下完成手术。以下是不同位置的优缺点：
///右/左侧颈内静脉：
1. 比较表层利于B超评估血管
2. 血管直径比较粗
3. 如果要从手上建瘘不影响回流
///右/左锁骨下静脉：
1. 位置在锁骨下方，因此使B超困难评估血管
2. 十分靠近肺部不小心会造成气胸
3. 锁骨静脉据大型研究分析使锁骨静脉狭窄率高达90%
4. 最后如果在置管同侧建瘘，会直接影响血液回流且增加血栓生产的风险
置放管子时有很大阻力，怎么办？
目前台湾置放透析导管时都在DSA下置放，因为可以清楚看到中心静脉狭窄的情况。如果在DSA下置放管子也不顺利有阻力，最安全的方式先用标准亲水性导丝（0.035,150CM）通过无名静脉、上腔静脉到下腔静脉，再用经导丝使摄影导管到下腔静脉，拔出标准亲水性导丝，换硬的（Stiff）亲水性导丝（0.035,180CM），最后长期透析导管沿着硬导丝置放到位。如果这情况也不太顺利，可以一边推管子一边拉导丝，物理作用一推一拉，顺利完成。如果再不成功，应该再次摄影寻找狭窄位置先球扩完再置放。
透析时流量不好！静脉压力高！
溶栓有效吗？
这情况大致是因为 1. 置放位置 2. 纤维蛋白鞘
1.置放位置
如果没有DSA下，从胸片看到管子AP位看起来好像还可以，管子应该再往心脏多一点。
我们换侧位看一下，管子打圈了，不能顺着导丝往下推，也没办法顺利使管子置放在上腔静脉与心房间，管子顶端会吸打血管壁，所以会影响透析质量。
2.纤维蛋白鞘
把长期透析导管往后拔摄影时，会明显发现纤维蛋白鞘。
纤维蛋白鞘成因：管子放置血管里后，管子表层会附着一层薄薄的血块 (thrombus)。当血块薄膜形成以后，在动物实验里面，最快一个星期就会有纤维母细胞长进去，血块薄膜中分泌胶原 (collagen) 取代原本的红血球与 fibrin，随着时间过去，胶原物质里面会有血管长进去，于是原本的血块薄膜就变成一片纤维结缔组织 (vascularized fibrous connective tissue)
所以纤维蛋白鞘是一片有血管供应的活的结缔组织，形成的的方向是由管子进入静脉之处往管子尖端生长；而生长的速度每个人都不一样，决定于个体差异，也就是体质不同，各有差异。
那是怎样会影响透析的流量，有时候会发现无法抽吸但顺利注入食盐水，为什么会这样？下图就有答案了。因为管子外层有纤维蛋白鞘包裹着，当冲入食盐水因压力关系使纤维蛋白鞘和管子分离，但抽吸时会一直吸纤维蛋白鞘隔离血液进入。
最后可以使用球扩破坏纤维蛋白鞘，改善透析情况且利于下次置管。溶栓只是短暂令管子通畅，但长远考虑还是应减短使用管子的时间。
长期导管的置放时间多久？
越短越好，台湾大部分患者不会超过3个月，原因是影响肾友日后的生活质量及解决长期导管的并发症都是非常困难，可能要付出更多资源打通血管。等待瘘管成熟大约一个月或一个半月，之后瘘管顺利透析一周后就可以拔管。
再看看一个DSA影像，把管子往后拉到无名静脉摄影（图三），明显看到上腔静脉有狭窄（图四）。
图三
图四
但大家知道旁边的静脉是什么血管吗？
Azygos vein 奇静脉：
1.奇静脉系统位于胸腔后壁、脊柱两侧
2.奇静脉系统从各节脊柱搜集静脉血回到腔静脉
3.主要搜集的部分包括胸腔与背部和有上腹壁的部分
4.奇静脉(Azygos vein)通常从下腔静脉(inferior vena cava)分出来；半奇静脉(hemiazygos vein)通常从肾静脉(renal vein)分出来
一条小小的分支血管可以长那样粗，可想代常好一段时间，不是一两星期造成的。最后把狭窄把开（图五、六），使用长度23CM长期透析导管放于下腔静脉（图七），之后重新评估建瘘位置。
图五
图六
图七
大家再想想如果导丝无法顺利到右心房和下腔静脉，那我们可以怎么办？
1. 在这个案可以考虑把长期透析管放在奇静脉，由于血管直径粗不影响透析质量，但还是尽快建廔尽快移除管子，以免上腔静脉全部阻塞
2. HeroGraft 新的产品，可以想象为人工血管和长期透析导管结合，特别针对上肢没有静脉建瘘的患者。
最后，是不是看看管子位子及测试管子流量就可以结束吗？术中置放完管子最好还是血管摄影，看清楚管子所在的位置是否有误，不要单靠透视评估位置是不是正确。像图中管子流量正管，透视下感觉是下腔静脉，但血管摄影下发现管子顶部在肝门静脉，需要再调整位置。
大部分肾友都不了解自己的情况，因为身体没有异样也没有感觉不舒服，只知道血管条件不好不想尝试建瘘只想靠长期导管透析，不管透析室的主任及医护人员再三解释，再三安慰，都不从建瘘。这案例摄影完之后，我们只能叹气。不是觉得手术麻烦，更不是觉得背着8公斤的铅衣疲倦，是因为看到肾友非常年轻，但人生路上走的很辛苦。
希望困难的中心静脉案例一年比一年少，每位肾友都懂得珍惜血管资源和爱护自己。
脉畅血管中心与您一起共同努力，维护血管通路！