【学术观点】3例单纯液压扩张小口径头静脉后行自体动静脉内瘘成形术 并术后结合使用前列地尔注射液的效果分析

   【摘要】 目的  探讨经单纯液压扩张小口径头静脉建立自体动静脉（头静脉-桡动脉）内瘘成形术后结合使用前列地尔注射液在自体动静脉内瘘成形术中的效果， 以期进一步提高动静脉内瘘成功率。方法  回顾性分析我院2019月4月～2019年5月3例CKD5期需行血液透析，均为经颈内静脉临时透析通路规律血液透析治疗3-5次，来院行自体动静脉内瘘成形术，且彩色多普勒超声探查下头静脉口径小于2.5mm，但该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变患者的临床资料，患者均为男性，平均年龄62岁，其中2人原发病为糖尿病肾病，1人为高血压肾病。术中均选择对头静脉予单纯液压扩张处理后后行自体头静脉-桡动脉内瘘成形（端侧吻合），术后给予前列地尔注射液静滴，疗程为5天，观察患者初次使用内瘘时间及术后24 h、4周、8周瘘管通畅率。结果 1人术后4周内瘘达初次使用标准，2人术后3周内瘘达初次使用标准，术后24 h、4周、8周瘘管通畅率100%。结果  经单纯液压扩张小口经头静脉建立自体动静脉（头静脉-桡动脉）内瘘成形术后结合使用前列地尔注射液对自体动静脉内瘘成形术的效果良好。

【关键词】液压扩张；小口径头静脉；前列地尔；自体动静脉内瘘

     血液透析是治疗终末期肾病的有效方法，自体动静脉内瘘则是目前维持性血液透析患者使用最广泛的永久性血管通路，但部分患者常因自身血管条件不理想，而不能行自体动静脉内瘘成形术，或术后因内瘘闭塞，导致内瘘手术失败。本文通过对3例单纯液压扩张小口径头静脉后行自体动静脉内瘘成形术并术后结合使用前列地尔注射液的效果进行观察，获得良好效果。

一、资料与方法

1、一般资料  我院2019月4月～2019年5月3例CKD5期需行血液透析，均为首次行自体动静脉内瘘成形术的3名患者，平均年龄62岁，其中原发病为糖尿病肾病2人，高血压肾病1人，彩色多普勒超声探查下头静脉口径均小于2.5mm，但该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变患者，具有临床代表意义。

2、治疗方法  3例手术均在完善术前检查及评估血管条件后，择期进行，术中均选用1%利多卡因注射液行局部浸润麻醉，在术肢桡侧腕横纹以上3-5cm作长约3cm纵行手术切口，充分暴露，用静脉采血针管牵拉保护，直至游离出头静脉约3cm（具体静脉长度以行瘘口吻合时，静脉无弯折、无张力为标准），分离、显露桡动脉约2cm，结扎分离段头静脉远端，肉眼下估计头静脉口径为2.0mm-2.1mm不等，沿头静脉断端套入留置针针管外套约2cm，手指压迫套管针外套所至头静脉处，以5ml注射器推注肝素液，对游离段头静脉进行单纯液压扩张，重复2-3次，游离段液压扩张满意后，延长留置针针管外套套入长度，压迫头静脉近心端，再对头静脉进行单纯液压扩张2-3次，修剪头静脉断端，血管夹夹闭桡动脉两端，行桡动脉侧壁切口，以强生7-0无损伤缝合线行头静脉-桡动脉端侧吻合。术后均予以前列地尔注射液10ug+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，1次/天，连用5天。

3、观察指标 术后每天观察术侧肢体有无肿胀，伤口有无渗血、渗液，内瘘震颤情况及血管杂音，跟踪追查内瘘首次使用时间及内瘘通畅情况。

4、统计方法  3名患者基础疾病及血管条件都有极高的相似度，所选择术式和采用的治疗方法一致，具有临床代表意义。

二、结果

  1、3名患者术后伤口均I期愈合、拆线,1人术后4周内瘘达初次使用标准，2人术后3周内瘘达初次使用标准，术后24 h、4周、8周瘘管通畅率100%，血流量完全满足透析标准。

三、讨论

     自体动静脉内瘘是目前维持性血液透析患者最理想的血管通路，自身静脉血管条件不达标是患者无法建立自体动静脉内瘘的主要原因，同时，动静脉内瘘成形术患者手术创伤后机体由于保护性生理反应使全身血液凝固性升高，术后高凝、高黏滞状态是动静脉内瘘术后血栓形成的重要原因之一，也是内瘘成熟之前导致内瘘失败的最主要原因。

     自体头静脉-桡动脉内瘘成形术是临床使用率最高的术式，同时，为保护患者有限的血管资源，选择自体头静脉-桡动脉内瘘亦是血透患者的首选。国内外诸多文献中均有提及术中采用不同的方法对静脉进行扩张，多内瘘成熟有不同程度的积极意义。我们通过单纯液压扩张，头静脉口径基本能达到动静脉成形术的静脉管径下限（2.5mm）后再行动静脉内瘘成形术，大大提高了选择小口径头静脉行动静脉内瘘成形术的成功率，辅之以术后前列地尔注射液静滴，有效促使血栓周围已活化的血小板逆转，阻止缩血管效应，稳定溶酶体膜，降低血液黏度和红细胞聚集性，降低术后动静脉痉挛而导致的内瘘闭塞，进一步提高了内瘘成功率。

综上所述，经单纯液压扩张小口径头静脉后行头静脉-桡动脉内瘘成形术，使不达标的静脉血管得到有效扩张，术后联合前列地尔注射液可改善终末期肾病血液透析患者内瘘血流量、减少血栓形成，使某些糖尿病、动脉硬化的老年患者避免了应用大剂量抗血小板药物而导致胃肠出血、术后内瘘吻合口出血的不良反应，同时亦为血管条件较差的患者提供了一种安全有效的治疗机会，值得临床推广应用，但长期通畅率仍需进一步跟踪追查。

参考文献

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